Se supone que el embarazo no debe matarnos, pero yo casi muero, dos veces.

En un fresco día de noviembre de 2017, mi marido me llevó corriendo a urgencias, con nuestro recién nacido acurrucado junto a mí en su sillita, mientras yo dictaba mis últimos deseos en una aplicación de grabación de mi teléfono móvil.

Tenía 38 años y un dolor tremendo. Por favor, Dios, pensé, no me dejes morir. Necesito más tiempo con ella. Ya había perdido un bebé por un embarazo ectópico antes de concebir este, una experiencia aterradora y emocionalmente devastadora que casi me mata. Y ahora esto.

Menos de un mes antes, había dado a luz a Madeleine Grace en el hospital al que nos dirigíamos, cerca de nuestra casa en el valle del Hudson, en Nueva York. Mi embarazo había sido tranquilo, pero el parto fue mucho más dramático: me hicieron una cesárea de urgencia después de que el bebé no respondiera bien al medicamento que me habían dado para acelerar el parto. Afortunadamente, mi dulce Madeleine nació perfecta y gritando de vida. Mientras la examinaban y me cosían, me sentí aliviada. Lo peor ya había pasado, o eso creíamos.

Pero una noche, tres semanas después de su nacimiento, sentí un dolor agudo debajo de las costillas. Pensé que eran gases, o tal vez un nervio pinchado. Cuando me costó respirar al segundo día, mi marido y yo sospechamos que se trataba de un ataque de pánico. La dificultad para respirar se redujo, pero el dolor persistió, convirtiéndose en una misteriosa y paralizante agonía de cuerpo y mente. Un médico de guardia de mi consulta de ginecología y obstetricia, aparentemente despreocupado, me dijo que, como ya no estaba embarazada, ya no era de su incumbencia y me indicó que llamara a mi médico de cabecera. Ella no estaba, así que vi a otro médico de la consulta, un hombre que parecía tener entre 60 y 70 años: "Es usted una madre mayor", dijo en un tono que parecía acusador. Atribuyó mi dolor a un probable desgarro muscular. Dos días después, tosía sangre en el lavabo del baño.

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Por suerte, mi médico habitual, una compañera de profesión, había vuelto para entonces. "Tienes que ir a urgencias inmediatamente", dijo. "Parece que podría ser una embolia pulmonar".

DEMASIADO COMÚN

La embolia pulmonar consiste en coágulos de sangre que viajan desde las piernas u otras partes del cuerpo a través del corazón antes de alojarse en una arteria de los pulmones. Si no se trata, la afección conlleva una tasa de mortalidad de hasta el 30%.

Así fue como volví a ingresar en el hospital, temiendo por mi vida. Las pruebas confirmaron que los coágulos de sangre habían atravesado mi núcleo, matando el tejido pulmonar. Ahora sé que la embolia pulmonar es una de las causas más comunes de muerte relacionada con el embarazo en EE.UU., responsable de alrededor del 10% de los casos. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las mujeres son cinco veces más propensas a sufrir coágulos de sangre durante el embarazo, y una cesárea casi duplica ese riesgo; el periodo más peligroso es durante las primeras semanas después del parto. Estos casos se suman a las sombrías estadísticas de los CDC, que indican que más de 50.000 mujeres en Estados Unidos se enfrentan anualmente a una serie de complicaciones del embarazo y el parto graves y a veces duraderas. Yo soy una de las afortunadas, a diferencia de las aproximadamente 700 mujeres estadounidenses que mueren cada año, un número desproporcionado de las cuales son personas de color.

¿POR QUÉ AQUÍ, POR QUÉ AHORA?

La tasa de mortalidad materna de Estados Unidos es significativamente más alta que la de otros países desarrollados de renta alta. Aunque 20,1 muertes por cada 100.000 nacidos vivos puede no parecer mucho, considere esto: Tener un bebé aquí, en el país más rico del mundo, es más peligroso que en lugares menos ricos como Kuwait y Kazajistán. Mientras que la tasa de mortalidad materna en todo el mundo se redujo alrededor del 38% entre 2000 y 2017, las cifras de Estados Unidos en realidad están empeorando, más del doble en el transcurso de tres décadas.

De esas muertes, los CDC descubrieron que aproximadamente un tercio se produjo durante el embarazo, otro tercio durante el parto o en la semana siguiente y el tercio restante hasta un año después del parto. Las causas más comunes son las afecciones cardiovasculares, las infecciones o la sepsis, las hemorragias y las embolias. "Una madre o futura madre muere cada 12 horas en EE.UU.", dijo el ex cirujano general de EE.UU. Jerome Adams en un comunicado de prensa de diciembre de 2020.

Las tasas de mortalidad materna en todo el mundo están disminuyendo. En Estados Unidos, se han duplicado en tres décadas.

Los expertos llevan años señalando una crisis creciente. ProPublica y NPR publicaron conjuntamente su elogiada serie "Madres perdidas" el año en que nació mi hija. Varias madres negras de alto nivel, como Beyoncé y Serena Williams, llevaron el tema a los titulares de los medios de comunicación a raíz de sus propios casos. El movimiento Black Lives Matter (Las vidas negras importan) ayudó a poner de relieve todas las facetas del racismo institucional en Estados Unidos, incluidos los resultados desproporcionadamente devastadores de la salud materna en las comunidades de color.

Pero los avances tangibles, en términos de legislación específica y reforma de la atención sanitaria, han sido dolorosamente lentos. Los esfuerzos por aprobar legislación federal relacionada con la mortalidad materna en marzo de 2020 se vieron obstaculizados por el inicio de la pandemia.

Sin embargo, para las madres, las consecuencias siguen llegando. La doctora Chaniece Wallace, de 30 años, pediatra de Indiana, se sumó al recuento de madres perdidas en octubre de 2020. Murió apenas dos días después de que ella y su marido Anthony Wallace dieran la bienvenida a Charlotte, su primera hija. Charlotte llegó un mes antes, por cesárea, tras el diagnóstico de preeclampsia de su madre. (La preeclampsia es una afección grave del embarazo que se da entre el 3% y el 7% de los embarazos; se caracteriza por una presión arterial alta y daños en el hígado y los riñones). Anthony Wallace recuerda que el embarazo de Chaniece había transcurrido sin incidentes hasta que, en las semanas previas a su fallecimiento, aparecieron signos indicativos de preeclampsia: "Estaba tan preparada para ser madre", dice, "que nos imaginábamos las distintas posibilidades de que Charlotte creciera". Por supuesto, ninguno de los dos imaginaba que su hija crecería sin su madre.

La muerte de la Dra. Chaniece Wallace subraya las disparidades en los resultados de salud materna de las mujeres de color en EE.UU. Según los CDC, las mujeres nativas americanas y negras tienen dos y tres veces y media más probabilidades, respectivamente, de morir por complicaciones relacionadas con el embarazo que las mujeres blancas, hispanas y asiáticas. Los datos indican que los niveles de ingresos y de educación no suponen una gran diferencia: las mujeres negras con estudios universitarios tienen 5,2 veces más probabilidades de morir por complicaciones relacionadas con el embarazo que sus homólogas blancas. Anthony afirma: "Creo que [lo que le ocurrió a Chaniece] se debió en parte a su origen étnico"; ahora, mientras la pequeña Charlotte se prepara para celebrar su primer cumpleaños, Anthony la está criando como padre soltero, sin su mujer a su lado. Organizar el cuidado de la niña y asegurarse de que se cuida a sí mismo son grandes retos, dice, "y simplemente asegurarme de que tengo tiempo para procesar la muerte de mi mujer" Su pérdida le afecta más durante la rutina nocturna de Charlotte. "Creo que acostar a un niño siempre ha sido una parte muy íntima de la paternidad: sólo la idea de arropar a un niño o de leerle un cuento antes de dormir, de cantarle una melodía", dice. "Ojalá estuviera aquí para compartir esos momentos conmigo. Con Charlotte".

Luego están las decenas de miles de supervivientes de "morbilidad materna severa" como yo, que experimentan problemas médicos graves relacionados con el embarazo y el parto, como coagulación y hemorragias, histerectomía, insuficiencia renal aguda y sepsis. Por cada muerte relacionada con el embarazo en EE.UU., se acercan 70 mujeres. "Todos conocemos a alguien, ya sea a nosotros mismos, a nuestra hermana, a nuestra mejor amiga o a nuestra vecina", dice la diputada Lauren Underwood (demócrata de Illinois), cofundadora y copresidenta del Grupo de Salud Materna Negra de la Cámara de Representantes. "Es algo que, por desgracia, une a muchas personas y familias que dan a luz en todo el país".

Comparto esos lazos de supervivencia con mi compañera de universidad, Katie Erickson, de 44 años, de Fort Collins, CO. Después de traer a sus gemelos a casa en 2016, "me desperté y había sangre saliendo de mí", recuerda. "Sentí que me iba a desangrar". Volvió a ingresar en el hospital, donde fue tratada por una infección uterina y se sometió a una dilatación y legrado para ayudar a eliminar los coágulos de sangre de su útero. "Me pareció una eternidad", recuerda de aquellos días que pasó separada de sus hijos recién nacidos mientras se enfrentaba a su mortalidad, un trauma con el que, según dice, sigue lidiando cinco años después.

No tiene por qué ser así. Los CDC indican que dos de cada tres muertes relacionadas con el embarazo son totalmente evitables, aunque los datos recientemente publicados muestran que las tasas en Estados Unidos aumentaron otro 15% entre 2018 y 2019. El impacto de la pandemia de COVID-19, que implica tanto interrupciones en el acceso a la atención médica como un mayor riesgo de enfermedad grave para las madres embarazadas, aún no se ha medido, pero los datos preliminares muestran que solo empeoró las cosas.

La razón del continuo crecimiento de las tasas de mortalidad se reduce a esto: Aunque el tema de la mortalidad materna ha sido históricamente ignorado desde el punto de vista legislativo y/o de la reforma sanitaria, los principales factores que contribuyen a ella siguen tendiendo al alza. En el recuadro de la izquierda se explican algunos de esos factores, incluidos los tratamientos de fertilidad que pueden haber contribuido a mi primera experiencia.

PARTOS PELIGROSOS: PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA MADRE

• LAS MUJERES QUE COMIENZAN SU EMBARAZO CON MENOS SALUD. Con el aumento de las tasas nacionales de enfermedades como la diabetes y las cardiopatías, las investigaciones apuntan a una correlación entre estas enfermedades preexistentes y los malos resultados.
• DEMASIADAS CESÁREAS. Casi un tercio de los partos en EE.UU. son por cesárea, mucho más de lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud. Una cesárea es una cirugía abdominal mayor, y las complicaciones potenciales incluyen la pérdida de sangre o, como en mi caso, coágulos de sangre. Entre los posibles factores que impulsan las cesáreas no esenciales: The Atlantic informa de que los médicos pueden cobrar un 15% más por una cesárea que por un parto vaginal.
• MUJERES MAYORES QUE TIENEN BEBÉS. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. afirma que las mujeres mayores de 35 años, como yo, tienen una vez y media más de posibilidades de sufrir complicaciones graves en el embarazo. Los datos más recientes muestran que las tasas de mortalidad de las mujeres de 40 años o más son seis veces superiores a las de las mujeres menores de 25 años.
• MÁS TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD. Además de la posibilidad de que aumenten las comorbilidades de las madres de más edad, la tendencia paralela de que cada vez más mujeres utilicen tecnologías de reproducción asistida para quedarse embarazadas puede estar contribuyendo a este aumento.

MI VIAJE POR EL EMBARAZO

Empecé a intentar quedarme embarazada a los 35 años. Después de casi dos años sin suerte, consulté a un especialista en fertilidad y me recetó el típico tratamiento de fármacos para la fertilidad, que incluye citrato de clomifeno (píldoras para inducir la ovulación) y hormonas inyectables (gonadotropinas).

Me quedé embarazada, pero una ecografía rutinaria mostró que el embarazo era ectópico, es decir, que el embrión estaba creciendo fuera del útero. A las pocas horas, me sometieron a una cirugía laparoscópica de urgencia que requirió la extracción de mi trompa de Falopio derecha, así como del embrión. Aquel día de septiembre de 2016, aprendí la diferencia entre el mero llanto y el llanto.

El embarazo ectópico es la principal causa de muerte de las mujeres embarazadas en el primer trimestre. Lo que no me dijeron entonces es que un estudio de casos y controles relacionaba cada uno de los fármacos para la fertilidad que me recetaron con un riesgo hasta cuatro veces mayor de embarazo ectópico. Ser una mujer mayor de 35 años es un factor de riesgo.

La doctora Natalie Dayan, directora de medicina obstétrica del Centro de Salud de la Universidad McGill de Montreal (Canadá), trabajó en otro estudio canadiense de 2019 que relacionaba el aumento de los riesgos maternos con los tratamientos de infertilidad. La probabilidad de una complicación materna grave, dice, fue aproximadamente 1,4 veces mayor en las mujeres que usaron tratamientos de infertilidad en comparación con las que no lo hicieron, y agrega que los médicos deben usar "precaución y vigilancia adicionales" para las mujeres embarazadas que se han sometido a tratamientos de infertilidad.

¿QUIÉN CORRE MÁS RIESGO?

En general, las mujeres de las zonas rurales son las que corren más peligro, según el HHS, en parte porque estas comunidades han experimentado una importante disminución del acceso a los hospitales con servicios obstétricos en las últimas dos décadas. Un informe de 2020 del grupo de defensa sin ánimo de lucro March of Dimes descubrió que 7 millones de mujeres estadounidenses en edad fértil vivían en desiertos de atención a la maternidad. Esto incluye a mujeres de todas las razas. Pero no parece haber ningún grupo en mayor riesgo que las personas de color. Los datos del gobierno han vinculado las disparidades a una serie de circunstancias, como el acceso desigual a la atención médica y la mayor tendencia de este grupo a tener ciertas condiciones de salud subyacentes. Los expertos afirman que, sobre todo, los peores resultados se deben al racismo institucionalizado que se extiende al sistema de atención sanitaria.

La diputada Underwood, que también es enfermera titulada, señala que entre los proveedores de atención a la maternidad "vemos prejuicios implícitos y, en algunos casos, explícitos, es decir, racismo", y añade: "También vemos racismo a nivel sistémico o estructural en todo nuestro sistema de atención a la maternidad y en nuestro sistema sanitario en general, y para erradicarlo se necesitan soluciones integrales".

La doctora Mary-Ann Etiebet, vicepresidenta asociada de equidad sanitaria de Merck y directora de Merck for Mothers, una iniciativa destinada a prevenir la mortalidad materna en todo el mundo, afirma que, en el nivel más básico, las mujeres, especialmente las de color, informan sistemáticamente de que sus proveedores de atención sanitaria simplemente no las escuchan. Cita los comentarios de las mujeres embarazadas de color que han "compartido experiencias de mala comunicación, atención deshumanizada, abandono y trato brusco: se sentían ignoradas", y añade que esto es "un gran impulsor de la desigualdad sistémica que vemos en torno a la salud materna".

LLEVAR LA ESPERANZA

El Dr. Etiebet cree que ha llegado el momento de cambiar: "Ahora estamos pasando de la mera concienciación sobre el problema a dar un impulso a la acción colectiva en torno a las soluciones" En diciembre de 2020, el HHS y el entonces Cirujano General de EE.UU. presentaron una amplia iniciativa conjunta para mejorar los resultados de la salud materna en EE.UU., incorporando objetivos de reducción de las disparidades raciales. Los principales objetivos del plan son mejorar la calidad y el acceso a los cuidados de maternidad y posparto, así como reforzar los datos y la investigación. Se espera reducir las tasas de mortalidad materna a la mitad para el año 2025, así como reducir las tasas de partos por cesárea en una cuarta parte dentro de ese plazo.

El gobierno de Biden-Harris también ha prometido nuevas medidas, basadas en la ampliación a nivel nacional de la Colaboración para la Atención Materna de Calidad de California, fundada en 2006, que hasta ahora ha ayudado a reducir a la mitad la tasa de mortalidad materna en California. En febrero, los congresistas del Black Maternal Health Caucus presentaron la Black Maternal Health Momnibus Act de 2021, un paquete legislativo de 12 puntos destinado a mejorar los resultados de la salud materna y a contrarrestar las desigualdades raciales relacionadas. La diputada Underwood, que lidera el proyecto de ley, dice que algunas medidas tienen apoyo bipartidista y se espera que se aprueben rápidamente: "Salvar la vida de las madres es algo que todos podemos apoyar."

Dos de cada tres muertes relacionadas con el embarazo son totalmente evitables, según los CDC.

Sea cual sea el camino a seguir, los expertos consideran que un pilar de la reforma es un mayor acceso a la atención sanitaria posparto para todos. Una única revisión posparto de seis semanas sigue siendo el estándar, a pesar de que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos cambió sus recomendaciones en 2018 para establecer que las madres deben tener una revisión inicial dentro de las tres semanas posteriores al parto. Otra propuesta es la expansión de la atención de parteras y doula, que la evidencia indica que puede mejorar los resultados al disminuir las tasas de cesáreas y otras intervenciones médicas. Pero este enfoque sólo puede funcionar si los proveedores de seguros reducen las barreras a la atención. Resulta prometedor que parte del paquete de estímulo de 1,9 billones de dólares aprobado en marzo proporcione fondos federales a los estados para ampliar la cobertura sanitaria de Medicaid durante el embarazo (Medicaid financia más del 40% de los nacimientos a nivel nacional). El dinero paga la cobertura materna posparto hasta un año completo, frente a los dos meses actuales.

"Si no estuviera en Medicaid y tuviera que preocuparme por una factura médica, podría haber dudado, y podría haber sido demasiado tarde", dice Erickson sobre su calvario. "Medicaid me salvó la vida".

Por supuesto, detesto decirle a cualquier futura madre que las cosas pueden ir terriblemente mal. Pero hasta que no aboguemos por un cambio real, las cosas no serán más seguras para las madres. Mi hija tiene ahora casi 4 años, una pequeña criatura maravillosa que, para mí, es una maravilla de la que mi corazón se desborda de gratitud. Pero he enterrado el inquietante trauma: cómo atravesé las profundidades del Hades, dos veces, para tenerla. Sólo puedo esperar que se promulguen los cambios políticos necesarios para evitar a las futuras madres -incluida, quizá, mi propia hija algún día- esos devastadores viajes al inframundo. Porque está dolorosamente claro que no todas conseguimos volver.